Muitas vezes, se você tem seguro saúde, é por meio de um plano em grupo oferecido pelo seu empregador ou pelo empregador do seu cônjuge. Outros compram apólices individuais diretamente de uma seguradora ou têm cobertura COBRA. Algumas pessoas não têm cobertura alguma, o que pode ser potencialmente problemático para suas finanças.
Se você é casado, solteiro, tem filhos, é jovem ou velho, precisa de algum tipo de seguro de saúde para se proteger contra desastres financeiros no caso de uma doença grave ou acidente. Quer você escolha um plano de grupo ou individual, há escolhas importantes a serem feitas que afetarão não apenas a qualidade de sua cobertura de assistência médica, mas também sua carteira. A revisão de algumas dessas opções pode ajudá-lo a tomar uma decisão informada que se adapte às suas necessidades específicas e ao seu orçamento.
Tipos de planos de seguro saúde
Existem alguns termos confusos a serem eliminados ao se considerar planos de seguro saúde, e todos eles vêm com suas implicações a serem consideradas. Embora seja importante saber a diferença entre HMOs, PPOs, Planos POS e planos de indenização, por exemplo, é mais útil começar com os tipos de planos de saúde mais comuns. Os tipos mais comuns podem ser agrupados em uma das três categorias:
- Uma indenização de planos de honorários por serviço
- Organizações de manutenção da saúde (HMOs)
- Organizações de provedores preferenciais (PPOs)
Vamos mergulhar mais fundo nessas três categorias, junto com suas vantagens e desvantagens básicas.
1. Planos de indenização ou taxa por serviço
Os planos tradicionais que permitem que você vá a qualquer médico ou especialista de sua escolha sem a necessidade de referência são chamados de planos de indenização, taxa por serviço ou ponto de serviço (POS). Com esses planos, a seguradora pagará uma determinada parte de seus encargos e você pagará o restante. Esses planos oferecem a maior flexibilidade, pois não estabelecem restrições sobre os provedores que você pode usar e geralmente não exigem que você selecione um médico de atenção primária (PCP).
Vantagens dos Planos de Indenização
A principal vantagem de um plano de indenização é que você pode optar por obter atendimento médico em qualquer lugar e de quem quiser, sem obter referências ou aprovações prévias.
Desvantagens dos Planos de Indenização
Para controlar os custos, as seguradoras transferem mais custos para você por meio de prêmios e franquias mais altos, tornando os planos de indenização mais caros para você do que HMOs e PPOs. Além disso, pode-se esperar que você pague antecipadamente por seus serviços médicos e, em seguida, apresente uma reclamação à sua seguradora para reembolso, o que amarra seu dinheiro e o coloca em risco de não recebê-lo de volta.
Planos de indenização estão se tornando cada vez mais difíceis de encontrar e podem estar entre as opções de seguro saúde mais caras.
2. Organizações de manutenção da saúde (HMOs)
Um HMO ou Organização de Manutenção de Saúde é uma associação de profissionais de saúde e instalações médicas que vendem um pacote fixo de serviços de saúde por um preço fixo. Dentro de um plano de seguro HMO, cada paciente tem um médico de cuidados primários, que geralmente é referido como um porteiro. O plano não cobre serviços fornecidos por um especialista, a menos que o porteiro (PCP) determine que o especialista é necessário e emita uma referência dentro da rede. Como tal, todos os seus cuidados são coordenados pelo seu PCP.
Vantagens dos HMOs
A principal vantagem de um HMO é que seus custos diretos costumam ser menores e mais previsíveis. Outra vantagem é que os formulários de reivindicação geralmente não são necessários.
Desvantagens dos HMOs
Os serviços prestados por profissionais de saúde fora da rede geralmente não são cobertos, exceto no caso de uma emergência real. Outra desvantagem para alguns é que os serviços prestados por especialistas requerem uma referência do seu médico principal, o que pode exigir uma consulta médica adicional. Sob um plano de HMO, alguns serviços podem ser limitados a serviços ambulatoriais de saúde mental. Embora esse risco exista em qualquer plano de seguro, em um HMO, você pode não receber os cuidados médicos de que precisa, porque não é coberto ou porque seu PCP não emite o encaminhamento necessário.
3. Organizações de Provedores Preferenciais (PPOs)
Um PPO ou Organização de Provedor Preferencial contém o aspecto de cuidado gerenciado de um HMO, mas com a flexibilidade adicional de poder ir para fora da rede de profissionais e instalações de saúde para qualquer provedor de saúde de sua escolha quando você sentir que é necessário. Quando você sai da rede, seus benefícios são menores e você paga mais do seu bolso do que se tivesse permanecido na rede, mas ainda recebe alguma cobertura (ao contrário de um HMO). Se flexibilidade e escolha são importantes para você, um PPO pode ser uma boa escolha se estiver disponível para você.
Vantagens dos PPOs
A principal vantagem de um PPO é que você tem mais flexibilidade do que teria em um HMO, mas não tão alto dos custos associados a um plano de indenização.
Desvantagens dos PPOs
A principal desvantagem de um PPO é que pode ser mais difícil prever seus custos diretos.
Compare os prêmios e os custos da franquia com cuidado
Ao avaliar planos de seguro saúde, considere se faz mais sentido pagar uma franquia mais alta em troca de prêmios mais baixos ou aceitar um prêmio mais alto para custos menores com franquia direta.
Onde posso obter seguro saúde?
A maioria das pessoas obtém seu seguro saúde por meio de um plano de grupo patrocinado (e geralmente pelo menos parcialmente pago) pelo empregador ou pelo empregador do cônjuge. Mas muitos pequenos empregadores não oferecem seguro saúde. Se sua empresa for uma delas, você poderá obter seguro de grupo por meio da filiação a um sindicato, associação profissional, clube ou outra organização que ofereça seguro saúde aos membros.
Se você não conseguir encontrar cobertura em grupo, pode comprar uma apólice individual, que no passado tinha um custo extremamente proibitivo para muitos. Um dos principais objetivos do Affordable Care Act – também conhecido como ACA e Obamacare – era reformar o mercado de seguro saúde individual e fazer planos individuais acessíveis.
Agora você pode pesquisar nas bolsas de seguros de saúde da ACA – chamadas marketplaces – em HealthCare.gov, onde você pode pesquisar e comparar apólices e ver se é elegível para quaisquer subsídios. Você ainda pode optar por planos individuais oferecidos diretamente por uma seguradora ou agente ou corretor (chamados de planos fora da bolsa).
O compartilhamento de assistência médica oferece uma alternativa ao seguro tradicional
Se o plano de um empregador não cobrir você no trabalho ou se você não puder pagar os altos prêmios frequentemente associados à cobertura COBRA ou planos oferecidos diretamente por uma seguradora, há mais uma opção.
Planos de saúde compartilhados não são seguros tradicionais. Em vez disso, você paga em um determinado valor mensal de ações, que é determinado pelo tamanho de sua família. Esse valor de participação é então agregado aos valores de participação de outras pessoas cobertas pelo plano. Quando você precisa consultar um médico, seu plano de saúde compartilhada usa dinheiro do pool compartilhado para cobrir despesas elegíveis.
A principal vantagem de um plano de compartilhamento de saúde é o custo. Esses planos tendem a ser mais acessíveis do que a compra direta de seguro saúde. Se você não vai ao médico com frequência, pode fazer mais sentido escolher o seguro-saúde compartilhado ao invés do seguro tradicional.
No entanto, existem algumas desvantagens a serem consideradas. Se você for autônomo, não poderá deduzir o valor da participação no plano de saúde da mesma forma que faria com os prêmios de seguro saúde que paga do próprio bolso. Esses planos também podem ter limitações nas despesas de saúde que cobrem. Custos de cuidados dentários e oftalmológicos, por exemplo, normalmente não são elegíveis para compartilhamento.
Finalmente, alguns planos exigem que você assine uma declaração pessoal comprometendo-se a seguir certos padrões morais, éticos ou religiosos para participar do plano. Analisar diferentes opções de compartilhamento de assistência médica e compará-las com o que está disponível em outro lugar para seguro saúde pode ajudá-lo a decidir qual é a certa para você.