O Affordable Care Act proíbe as empresas de negar seguro a qualquer pessoa. Como resultado, aqueles com doenças crônicas poderiam receber os cuidados de que necessitavam a um custo muito menor do que se tivessem que pagar por eles próprios.
Antes do Obamacare, as seguradoras podiam negar cobertura se você tivesse uma doença pré-existente. Isso afetou 50 milhões de pessoas, incluindo 17 milhões de crianças. Das pessoas com doenças pré-existentes que procuraram seguro privado, 47% não conseguiram. A cobertura foi negada, cobraram um prêmio mais alto ou tiveram sua condição excluída porque disso.
Sem seguro saúde, eles não podiam pagar pelo tratamento, o que significava que acabaram na sala de emergência. Suas despesas foram pagas pelo Medicaid ou absorvidas pelos hospitais. Isso resultou em custos mais elevados de saúde para todos
Por que as seguradoras aceitariam esses pacientes de custo mais alto? Porque o Obamacare exige que todos comprem seguros. As seguradoras sabiam que a cobertura obrigatória lhes envia clientes mais saudáveis que não apresentam sinistros. Eles recebem prêmios suficientes de pessoas saudáveis para cobrir os custos dos demais doentes. O mandato é um componente necessário para o funcionamento do Obamacare.
Por que a cobertura obrigatória é necessária? Sem ele, as pessoas simplesmente esperariam até ficarem doentes antes de solicitar o seguro. Não é assim que o seguro funciona. É como permitir que as pessoas comprem um seguro automóvel após um acidente.
O plano de saúde do presidente Trump prometia revogar o mandato, mas manter o seguro para aqueles com doenças pré-existentes.As companhias de seguros fizeram os estados aprovarem taxas mais altas para se preparar para isso.
O Congresso não aprovou o plano de saúde, mas aprovou o plano de reforma tributária de Trump. Eliminou o imposto sobre as pessoas que não obtiveram seguro a partir de 2019. Ao remover a penalidade, o Congresso eliminou o mandato.
O que se qualifica como uma condição pré-existente
As seguradoras podem considerar qualquer teste, diagnóstico ou medida preventiva uma condição pré-existente. Eles fazem isso para reduzir o risco. Aqui estão as doenças pré-existentes mais comuns, com sua incidência, se disponível, com base nos dados mais recentes obtidos em novembro de 2020.
- HIV / AIDS (1,2 milhão de pessoas em 2018): Os Centros para Controle e Prevenção de Doenças alertaram que um em sete não sabia que tinha HIV.
- Alzheimer (5,7 milhões em 2018): Esta é a forma mais comum de demência entre adultos mais velhos, de acordo com o CDC.
- Transtorno por uso de álcool (14,1 milhões de adultos em 2019): Inclui abuso ou dependência de álcool. Mais de 7,5 milhões de crianças viviam em uma casa onde um dos pais era dependente do álcool em 2014. Como resultado, metade de todos os adultos tem histórico familiar de alcoolismo.
- Câncer (1,8 milhão diagnosticado em 2020): eles estavam entre 16,9 milhões de sobreviventes do câncer que viviam em 2020.
- Diabetes (34,2 milhões até 2018): de acordo com o CDC.
- Dependência / abuso de drogas (20,4 milhões em 2019): 13% da população de 12 anos ou mais usou drogas ilegais nos últimos 30 dias. Vinte por cento usaram medicamentos controlados por motivos não médicos pelo menos uma vez na vida. Isso inclui analgésicos, sedativos e estimulantes.
Doença hepática gordurosa: a maioria dos bebedores problemáticos que bebem de quatro a cinco drinques por dia ao longo de décadas consegue. Outros 25% da população podem ter fígado gorduroso não alcoólico. É causada por diabetes, obesidade, colesterol alto, hepatite ou até mesmo a desnutrição. É quando as células de gordura constituem mais de 10% do fígado. Pode causar cirrose e doença hepática.- Ataque cardíaco (805.000 anualmente, 2005-2014): cerca de 6,2 milhões de americanos tiveram insuficiência cardíaca de 2013 a 2016.
- Doença inflamatória intestinal / Crohn: houve cerca de 3 milhões de pacientes no total em 2015.
- Marca-passos: (200.000 por ano a partir de 2016).
Insuficiência renal (125.000 em 2016): Mais de 37 milhões de pessoas tinham doença renal crônica. O diabetes causou cerca de 38% das doenças renais em estágio final e a hipertensão arterial, 26%.
Artrite reumatóide (1,5 milhão em 2018): isso além dos 32,5 milhões de pessoas com osteoartrite.
AVC (795.000 pessoas em 1999): Em 2017, 146.383 AVCs foram fatais.
As seguradoras podem considerar uma pessoa saudável como portadora de uma doença pré-existente. Eles negaram cobertura a 26 por cento dos que buscavam seguro privado. As seguintes condições foram consideradas doenças pré-existentes, embora não fossem doenças:
- Deficiência intelectual, (6,5 milhões em 2019): definida como um QI de 70 ou inferior.
- Aconselhamento de saúde mental: Uma história de aconselhamento sobre drogas, álcool ou doenças mentais era um motivo para a negação.
- Obesidade (42,4% dos adultos e 17% das crianças em 2018-2019): aqueles com pontuações do Índice de Massa Corporal acima da média foram negados ou cobrados a mais. Em um estudo de 2006, os custos médicos anuais para uma pessoa obesa foram $ 1.429 mais elevados do que média.
- Gravidez (6,37 milhões nos últimos dados de 2009): As mulheres podiam ter que esperar um ano após obterem o seguro antes de poderem ter cobertura para gravidez. Antes da ACA, apenas cerca de 12% dos planos cobriam cuidados maternos.
Como as companhias de seguros resolvem isso
As seguradoras encontraram maneiras de contornar a proibição da ACA. Por exemplo, algumas empresas colocam os medicamentos necessários aos pacientes de alto custo em um nível mais caro. Isso inclui pessoas com HIV / AIDS ou esclerose múltipla. O Instituto AIDS eo Programa Nacional de Direito da Saúde apresentou queixas de discriminação contra três seguradoras na Flórida que exigia pacientes com HIV / AIDS a pagar 40 a 50 por cento dos custos de drogas out-of-pocket após franquias de até US $ 1.000 a US $ 2.750. Eles são tentando direcionar esses pacientes para outros planos que cobrem menos por esses medicamentos.
As seguradoras podem não cobrir certos medicamentos ou podem substituir genéricos de preços mais baixos. Se seu médico exigir que você tenha o medicamento de marca e sua seguradora não cobrir, a ACA tem um processo de apelação. Se você comprar um medicamento que não esteja no formulário, ele não será contabilizado em sua franquia ou no limite de desembolsos. Você deve verificar o formulário da seguradora antes de se inscrever.
Como você se beneficia
Mais da metade dos americanos não sabe que o Affordable Care Act os protege com essa proibição. Se você é um dos milhões com uma doença pré-existente, não precisa mais se preocupar se pode pagar por seus cuidados de saúde. Você não precisa ficar com um emprego que não suporta por causa dos benefícios.
Mesmo aqueles sem doenças pré-existentes se beneficiam de custos de saúde mais baixos. Aqueles que não tinham seguro recebem cuidados preventivos em vez de esperar até que uma crise os mandasse para o pronto-socorro.
Um estudo dos hospitais de Camden, New Jersey, descobriu que 1.035 pacientes, cerca de 1% da coorte examinada, fizeram quase 40.000 visitas hospitalares, respondendo por cerca de 10% de todas as admissões, custando US $ 375 milhões para cuidados médicos, de 2002 a 2007. Se eles fossem tratados em um consultório médico de baixo custo, isso reduziria os gastos com saúde para todos.
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