O conceito de necessidade médica é fundamental quando se trata de compreender o seu seguro de saúde e coberturas. Se você fez um procedimento ou serviço prestado e não está coberto pelo seu plano, você pode descobrir que foi porque não era clinicamente necessário. O Medicare, por exemplo, tem critérios específicos sobre o que é considerado uma necessidade médica.
O que é necessidade médica?
A necessidade médica pode ser definida como um procedimento, serviço ou teste médico exigido após o diagnóstico de um médico.
A definição de necessidade médica segundo a Lei da Previdência Social é
“Nenhum pagamento pode ser feito na parte A ou na parte B por quaisquer despesas incorridas por itens ou serviços … que … não sejam razoáveis e necessários para o diagnóstico ou tratamento de doenças ou lesões ou para melhorar o funcionamento de um corpo malformado membro.”
Os Centros de Serviços de Medicare e Medicaid dos EUA definem necessidade médica como “serviços ou suprimentos de saúde necessários para prevenir, diagnosticar ou tratar uma doença, lesão, condição, doença ou seus sintomas e que atendem aos padrões aceitos de medicina”.
Necessidade médica e seu seguro
Quando se trata de ser pago por uma solicitação de seguro saúde, você precisa se certificar de que todos os serviços ou procedimentos realizados serão cobertos. Um dos segredos para obter o reembolso de despesas médicas é entender o que sua apólice verá como uma necessidade médica. Embora existam listas de alguns procedimentos ou cuidados preventivos normalmente aceitos que podem se enquadrar na categoria de necessidade médica, às vezes não é tão claro se algo atende aos critérios.
Se o seu plano de seguro saúde não reconhecer algo como clinicamente necessário, isso afetará sua capacidade de receber de volta as despesas médicas ou de ser coberto por seu plano.
Por exemplo, em alguns casos, a cirurgia plástica pode ser considerada clinicamente necessária e pode ser coberta por um plano de saúde. No entanto, na maioria dos casos, não é coberto porque é visto como um procedimento eletivo.
Identificando se algo será coberto
Antes de receber um procedimento médico ou exames, você deve se esforçar ao máximo para saber se primeiro será coberto pelo seu plano de saúde. O primeiro passo é verificar se o médico aprovou ou solicitou o tratamento ou exames necessários.
Além de uma avaliação médica, você também terá que atender a critérios adicionais. Mesmo que seu médico tenha pedido um teste, isso não significa que o provedor de seguro de saúde irá considerá-lo como clinicamente necessário.
Como verificar seus critérios de cobertura
Leia os documentos do seu seguro de saúde ou ligue para o seu provedor de seguro de saúde para perguntar que tipo de cobertura você tem para um procedimento ou teste específico. A maioria dos provedores também possui sites com procedimentos cobertos listados. Além disso, entenda que pode haver exclusões ou limitações para o valor que a empresa irá reembolsar.
Procure os limites de quantas vezes você terá cobertura para um serviço, teste ou tratamento específico, como radiografias ou outros exames. Às vezes, um plano de seguro saúde limitará o número de vezes ou o valor total a pagar por um procedimento, portanto, descobrir se ele está coberto pode ser enganoso.
Alguns procedimentos podem ter cobertura apenas parcial, enquanto outros reembolsarão todo o procedimento e aspectos relacionados. Revise essas limitações com seu médico também. Pode haver testes alternativos que se enquadram nas diretrizes de cobertura. Escolher as opções mais caras nem sempre é o melhor caminho.
Reveja cuidadosamente se você precisa ir a um centro de saúde ou hospital específico para ser coberto. Às vezes, ir a um laboratório, médico, hospital ou clínica fora de sua rede de saúde irá excluí-lo da cobertura – ou limitar a quantidade de cobertura. Por exemplo, se você estiver em um Plano Medicare Advantage, poderá ter mais opções.
Não é considerada necessidade médica
Seu provedor de seguro saúde não permitirá que você permaneça no hospital por mais tempo do que o plano de saúde ou o tempo de internação aprovado pelo Medicare. Além disso, ir a um hospital para receber tratamentos quando havia outros ambientes menos caros que poderiam ter fornecido o serviço provavelmente não será permitido pela sua seguradora.
Essa configuração aprovada é a razão pela qual é importante verificar com seu Medicare ou outros planos de saúde antes de decidir onde obter serviços ou tratamentos. Você não quer sair do bolso por ir para o lugar errado.
Às vezes, mesmo que a fisioterapia seja coberta ou considerada clinicamente necessária, haverá um limite no número de tratamentos que se enquadram na categoria clinicamente necessária. Certifique-se de descobrir porque geralmente há um limite para esses tipos de serviços.
Além disso, certos medicamentos prescritos podem não ser considerados clinicamente necessários. Por exemplo, medicamentos usados para tratar a fertilidade, perda de peso ou ganho de peso, entre muitos outros.
Quem determina a necessidade?
Não há diferença na definição de “necessidade médica” com base no fato de você estar no Medicare ou no Medicaid. No entanto, a lista de serviços incluídos em qualquer outro plano de saúde pode variar. Embora o governo federal crie as diretrizes em alguns níveis, o provedor do plano individual e as diretrizes locais do estado também ditarão o que será coberto.
Você pode verificar a lista de determinações de cobertura nacional (NCD) ou fazer uma pesquisa na Internet para saber mais sobre as determinações de cobertura local.
Serviços Preventivos Cobertos
Alguns serviços preventivos podem ser cobertos como necessidades médicas. Por exemplo, a visita anual de bem-estar ou certos testes ou procedimentos que previnem problemas de saúde ou podem identificá-los precocemente podem ser cobertos pela sua seguradora.