Copays e franquias são características dos planos de saúde. Implicam pagamento por parte do segurado, mas o valor e a frequência são diferentes.
Principais vantagens
- Co-pagamentos e franquias são recursos da maioria dos planos de seguro.
- Uma franquia é um valor que deve ser pago pelos serviços de saúde cobertos antes que o seguro comece a pagar.
- Normalmente, as copias são cobradas depois que uma franquia já foi cumprida. Em alguns casos, porém, os co-pagamentos são aplicados imediatamente.
O que são copays?
Um copagamento, abreviação de copagamento, é um valor fixo que um beneficiário de saúde paga pelos serviços médicos cobertos. O saldo remanescente é coberto pela seguradora da pessoa.
As copays variam normalmente para serviços diferentes dentro dos mesmos planos, especialmente quando envolvem serviços considerados essenciais ou de rotina e outros considerados menos rotineiros ou da competência de um especialista.
Copay para consultas médicas padrão são normalmente menores do que para especialistas. Observe que os co-pagamentos para atendimentos de emergência tendem a ser os mais altos.
O que são franquias?
Uma franquia é um valor fixo que um paciente deve pagar a cada ano antes que os benefícios do seguro saúde comecem a cobrir os custos.
Depois de cumprir uma franquia, os beneficiários normalmente pagam o cosseguro – uma certa porcentagem dos custos – por quaisquer serviços cobertos pelo plano. Eles continuam a pagar o cosseguro até atingirem o valor máximo para desembolsos no ano.
Alguns planos têm uma franquia separada para medicamentos controlados ou outros serviços. Nos planos familiares, muitas vezes existe uma franquia individual e outra para toda a família.
Serviços Preventivos
Na maioria dos casos, os serviços preventivos têm cobertura de 100% – ou seja, o paciente não deve nada pela consulta. Os planos oferecidos pela Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis pagam integralmente os exames de rotina e outros exames considerados preventivos, como mamografias e colonoscopias para pessoas acima de uma certa idade.
Exemplo da vida real
Suponha que um paciente tenha um plano de seguro saúde com co-pagamento de $ 30 para visitar um médico de atenção primária, co-pagamento de $ 50 para consultar um especialista e co-pagamento de $ 10 para medicamentos genéricos.
O paciente paga esses valores fixos por esses serviços, independentemente do custo real dos serviços. A seguradora paga o saldo remanescente (o “valor coberto”). Portanto, se uma visita ao endocrinologista do paciente (um especialista) custar $ 250, o paciente paga $ 50 e a seguradora paga $ 200.
Agora, suponha que o mesmo paciente tenha uma franquia anual de $ 2.000 antes que o seguro comece a pagar e 20% de cosseguro depois disso.
Em março, ele torceu o tornozelo jogando basquete, e o tratamento custou US $ 300. Ele paga o custo total porque ainda não cumpriu sua franquia. Em maio, ele teve problemas nas costas, cujo tratamento custou US $ 500. Novamente, ele paga o custo total.
Em agosto, ele quebra o braço jogando futebol americano, e a conta da visita ao hospital chega a US $ 3.500. Nesta conta, o paciente paga $ 1.200 – o valor que sobrou de sua franquia. Depois de cumprir a franquia, ele também paga 20% (seu valor de cosseguro). Nesse caso, seria um adicional de $ 300 (20% de $ 1.500 – a diferença entre a franquia e a visita ao hospital).
The Bottom Line
Copays e franquias são duas partes da equação do seguro saúde. Em geral, os planos que cobram prêmios mensais mais baixos têm copagamentos mais altos e franquias mais altas. Os planos que cobram prêmios mensais mais altos têm copagamentos mais baixos e franquias mais baixas.
Ao escolher um plano, considere se você espera ter muitas contas médicas. Nesse caso, pode fazer sentido financeiro comprar um plano mais caro com co-pagamentos mais baixos e uma franquia menor. E, é claro, fique de olho nos limites máximos de desembolso direto.