O que é seguro saúde?

O que é seguro saúde?

O seguro saúde é um tipo de cobertura de seguro que normalmente cobre despesas médicas, cirúrgicas, com medicamentos prescritos e, às vezes, dentais incorridas pelo segurado. O seguro de saúde pode reembolsar o segurado por despesas decorrentes de doença ou lesão, ou pagar o provedor de cuidados diretamente. Geralmente é incluído nos pacotes de benefícios do empregador como meio de atrair funcionários de qualidade, com prêmios parcialmente cobertos pelo empregador, mas muitas vezes também deduzidos dos contracheques dos funcionários. O custo dos prêmios de seguro saúde é dedutível ao pagador e os benefícios recebidos são isentos de impostos, com certas exceções para os funcionários da S Corporation.

Como funciona o seguro saúde

O seguro saúde pode ser difícil de navegar. Os planos de seguro de assistência gerenciada exigem que os segurados recebam assistência de uma rede de provedores de saúde designados para o mais alto nível de cobertura. Se os pacientes procuram atendimento fora da rede, eles devem pagar uma porcentagem maior do custo. Em alguns casos, a seguradora pode até recusar totalmente o pagamento de serviços obtidos fora da rede.

Muitos planos de tratamento gerenciado – por exemplo, organizações de manutenção da saúde (HMOs) e planos de ponto de serviço (POS) – exigem que os pacientes escolham um médico de atenção primária que supervisiona o atendimento do paciente, faz recomendações sobre o tratamento e fornece referências para especialistas médicos . As organizações de provedor preferencial (PPOs), por outro lado, não exigem referências, mas têm taxas mais baixas para o uso de profissionais e serviços na rede.

As seguradoras também podem negar cobertura para certos serviços que foram obtidos sem pré-autorização. Além disso, as seguradoras podem recusar o pagamento por medicamentos de marca se uma versão genérica ou medicamento comparável estiver disponível a um custo inferior. Todas essas regras devem ser declaradas no material fornecido pela seguradora e devem ser cuidadosamente revisadas. Vale a pena verificar diretamente com os empregadores ou com a empresa antes de incorrer em despesas importantes.

Cada vez mais, os planos de saúde também têm co-pagamentos, que são taxas definidas que os assinantes do plano devem pagar por serviços como consultas médicas e medicamentos prescritos; franquias que devem ser cumpridas antes que o seguro saúde cubra ou pague um sinistro; e cosseguro, uma porcentagem dos custos de saúde que o segurado deve pagar, mesmo depois de cumprir sua franquia (e antes de atingir o valor máximo de desembolso para um determinado período).

Planos de seguro com custos diretos mais altos geralmente têm prêmios mensais menores do que planos com franquias baixas. Ao comprar planos, os indivíduos devem pesar os benefícios de custos mensais mais baixos em comparação com o risco potencial de grandes despesas do próprio bolso no caso de uma doença grave ou acidente.

Um tipo cada vez mais popular de seguro saúde é um plano de saúde com alta franquia (HDHP), que, em 2020, deve ter franquias obrigatórias do IRS de pelo menos $ 1.400 para um indivíduo ou $ 2.800 para uma família e no máximo desembolsos de $ 6.900 para um indivíduo / $ 13.800 para uma família. Esses planos têm prêmios mais baixos do que um plano de seguro saúde equivalente com uma franquia mais baixa. Uma outra vantagem: se você tiver uma, poderá abrir – e contribuir com a renda antes dos impostos – uma conta poupança de saúde, que pode ser usada para pagar despesas médicas qualificadas.

Além do seguro saúde, os enfermos qualificados podem obter ajuda de diversos produtos auxiliares disponíveis no mercado. Isso inclui seguro de invalidez, seguro de doença crítica (catastrófica) e seguro de cuidados de longo prazo (LTC).

Considerações Especiais

Em 2010, o presidente Barack Obama sancionou a Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis (ACA). Proibia as seguradoras de negar cobertura a pacientes com doenças pré-existentes e permitia que as crianças continuassem no plano de seguro dos pais até que completassem 26 anos. Nos estados participantes, a lei também expandiu o Medicaid, um programa governamental que oferece cuidados médicos para indivíduos com rendimentos muito baixos. Além dessas mudanças, a ACA estabeleceu o mercado federal de saúde.

O Marketplace ajuda indivíduos e empresas a comprar planos de seguro de qualidade a preços acessíveis. Indivíduos de baixa renda que assinam seguro por meio do Marketplace podem se qualificar para subsídios para ajudar a reduzir os custos. O seguro disponível através do ACA Marketplace é obrigatório por lei para cobrir 10 benefícios essenciais de saúde. Por meio do site HealthCare.gov, os compradores podem encontrar o Marketplace em seu estado.

Mudanças na Lei de Cuidados Acessíveis

De acordo com a ACA, os americanos eram obrigados a possuir seguro médico que atendesse aos padrões mínimos designados pelo governo federal ou enfrentariam uma penalidade fiscal, mas o Congresso removeu essa penalidade em dezembro de 2017. Uma decisão da Suprema Corte em 2012 derrubou uma cláusula da ACA que exigia que os estados expandissem o Medicaid elegibilidade como condição para receber financiamento federal do Medicaid, e vários estados optaram por recusar a expansão. Essas mudanças, entre outras, levaram a uma queda no número de pessoas inscritas no mercado ACA de um pico de 17,4 milhões em 2015, para 13,8 milhões em 2018.

Medicare e CHIP

Dois planos de seguro saúde público, o Medicare e o Programa de Seguro Saúde da Criança (CHIP), destinam-se a pessoas mais velhas e crianças, respectivamente. O Medicare, disponível para pessoas com 65 anos ou mais, também atende pessoas com certas deficiências. O plano CHIP tem limite de renda e cobre bebês e crianças de até 18 anos.