O que você deve saber sobre organizações de manutenção da saúde (HMOs)

O que é uma organização de manutenção da saúde?

Um indivíduo que precisa de seguro saúde pode encontrar uma variedade de provedores de seguro saúde com características exclusivas. Um tipo de seguradora popular no mercado de seguro saúde é a organização de manutenção de saúde (HMO), uma estrutura de seguro que oferece cobertura por meio de uma rede de médicos.

Organizações de manutenção de saúde (HMOs) fornecem cobertura de seguro saúde por uma taxa mensal ou anual. Um HMO limita a cobertura de membro a cuidados médicos fornecidos por uma rede de médicos e outros prestadores de cuidados de saúde que estão sob contrato com o HMO.  Esses contratos permitem que os prêmios sejam mais baixos do que para o seguro de saúde tradicional, uma vez que os provedores de saúde têm a vantagem de tendo pacientes direcionados a eles. Eles também adicionam restrições adicionais aos membros do HMO.

Ao decidir se deve escolher um plano de seguro HMO, você deve levar em consideração o custo dos prêmios, custos diretos, quaisquer requisitos que você possa ter para atendimento médico especializado e se é importante para você ter seu próprio provedor de cuidados primários .

Como funciona um HMO

Um HMO é uma entidade pública ou privada organizada que fornece serviços de saúde básicos e suplementares aos seus assinantes. A organização protege sua rede de provedores de saúde firmando contratos com médicos de atenção primária, instalações clínicas e especialistas. As entidades médicas que celebram contratos com o HMO recebem uma taxa combinada para oferecer uma gama de serviços aos assinantes do HMO. O pagamento acordado permite que um HMO ofereça prêmios mais baixos do que outros tipos de planos de seguro saúde, mantendo uma alta qualidade de atendimento de sua rede.

O HMO como existe hoje foi estabelecido sob a Lei de Organização de Manutenção de Saúde de 1973. Aprovada pelo ex-presidente Richard Nixon, a lei esclareceu a definição de HMOs como “uma entidade pública ou privada organizada para fornecer serviços de saúde básicos e suplementares aos seus membros. “  A lei exige ainda que os planos forneçam aos segurados cuidados básicos de saúde em troca de prêmios fixos regulares que são estabelecidos“ sob uma classificação da comunidade ”.

Regras para assinantes HMO

Os assinantes de HMO pagam um prêmio mensal ou anual para acessar serviços médicos na rede de provedores da organização, mas estão limitados a receber seus cuidados e serviços de médicos dentro da rede de HMO. No entanto, alguns serviços fora da rede, incluindo atendimento de emergência e diálise, podem ser cobertos pelo HMO.

Aqueles que estão segurados por um HMO podem ter que morar ou trabalhar na área de rede do plano para ter direito à cobertura.  Nos casos em que um assinante recebe atendimento urgente enquanto estiver fora da região da rede HMO, o HMO pode cobrir as despesas. Mas os assinantes de HMO que recebem atendimento não emergencial e fora da rede precisam pagar por isso do próprio bolso.

Além de prêmios baixos, normalmente há franquias baixas ou nenhuma franquia em um HMO. Em vez disso, a organização cobra um co-pagamento para cada consulta clínica, teste ou prescrição. O copagamento em HMOs é normalmente baixo – normalmente, $ 5, $ 10 ou $ 20 por serviço – minimizando assim as despesas do próprio bolso e tornando os planos de HMO acessíveis para famílias e empregadores.

O papel do médico de atenção primária

A parte segurada deve escolher um médico de atenção primária (PCP) da rede de provedores de saúde locais sob um plano HMO. Um médico de atenção primária é normalmente o primeiro ponto de contato de um indivíduo para todas as questões relacionadas à saúde. Isso significa que um segurado não pode consultar um especialista sem primeiro receber uma referência de seu PCP.

No entanto, alguns serviços especializados, como mamografias de rastreamento, não exigem encaminhamentos. Os  especialistas a quem os PCPs normalmente encaminham membros segurados estão dentro da cobertura do HMO, portanto, seus serviços são cobertos pelo plano de HMO depois que os copagamentos são feitos. Se um médico de atenção primária sair da rede, os assinantes serão notificados e deverão escolher outro PCP dentro do plano HMO.

HMO vs. Organização de Provedor Preferencial (PPO)

Uma organização prestadora preferencial (PPO) é um plano de assistência médica em que profissionais de saúde e instalações prestam serviços a clientes inscritos a preços reduzidos. Os prestadores de serviços médicos e de saúde PPO são chamados de prestadores preferenciais.

Os participantes do PPO são livres para usar os serviços de qualquer provedor de sua rede. O  atendimento fora da rede está disponível, mas custa mais para o segurado. Em contraste com um PPO, os planos HMO exigem que os participantes recebam serviços de saúde de um provedor designado. Os planos PPO geralmente têm franquias, enquanto os HMOs geralmente não têm.

Ambos os programas permitem serviços especializados. No entanto, o médico de atenção primária designado deve fornecer uma referência a um especialista sob um plano de HMO. Os planos PPO são os mais antigos e – devido à sua flexibilidade e custos diretos relativamente baixos – têm sido os planos de saúde gerenciados mais populares. Isso está mudando, no entanto, à medida que os planos reduzem o tamanho das redes de seus provedores e tomam outras medidas para controlar os custos.

HMO vs. Ponto de Serviço (POS)

Um plano de point-of-service (POS) é como um HMO em que ele requer um tomador de seguro para escolher um médico de cuidados primários na rede e obter referências de que o médico se eles querem o plano para cobrir os serviços de um especialista.  Um ponto- O plano de serviço também é como um PPO, pois ainda oferece cobertura para serviços fora da rede, mas o segurado tem que pagar mais por esses serviços do que se usasse provedores dentro da rede.

No entanto, um plano de PDV pagará mais por um serviço fora da rede se o segurado obtiver uma referência de seu médico de atenção primária do que se ele não obtiver uma referência. Os prêmios para um plano de PDV estão entre os prêmios mais baixos oferecidos por um HMO e os prêmios mais altos de um PPO.

Os planos de PDV exigem que o segurado faça copagamentos, mas os copagamentos dentro da rede costumam custar apenas US $ 10 a US $ 25 por consulta. Os planos de PDV também não têm franquias para serviços na rede, o que é uma vantagem significativa em relação aos PPOs.

Além disso, os planos de POS oferecem cobertura nacional, o que beneficia os pacientes que viajam com frequência. Uma desvantagem é que as franquias fora da rede tendem a ser altas para os planos de PDV, de modo que os pacientes que usam os serviços fora da rede pagarão o custo total do atendimento do bolso até atingirem a franquia do plano. No entanto, um paciente que nunca usa os serviços fora da rede de um plano de POS provavelmente ficaria melhor com um HMO por causa de seus prêmios mais baixos.

Vantagens e desvantagens de HMOs

É importante pesar as vantagens e desvantagens dos HMOs antes de escolher um plano, assim como faria com qualquer outra opção. Listamos alguns dos prós e contras mais comuns do programa abaixo.

Vantagens

A primeira e mais óbvia vantagem de participar de um HMO é o baixo custo. Você pagará prêmios fixos em uma base mensal ou anual, que são mais baixos do que as formas tradicionais de seguro saúde. Esses planos tendem a vir com franquia baixa ou nenhuma franquia e seus copagamentos são geralmente mais baixos do que outros planos. Seus custos diretos também serão menores para a sua prescrição. O  faturamento também tende a ser menos complicado para aqueles com um HMO.

Também é muito provável que você tenha de lidar com a própria seguradora. Isso ocorre porque você tem um médico de cuidados primários e deve escolher quem é responsável por gerenciar seu tratamento e cuidados. Esse profissional também defenderá os serviços em seu nome, o que  inclui fazer recomendações para serviços especializados para você.

A qualidade do atendimento geralmente é maior com um HMO. O motivo é que os pacientes são incentivados a fazer exames médicos anuais e a procurar tratamento o quanto antes.

Desvantagens

Se você estiver pagando por um HMO, não terá permissão para usar o plano. Você terá que designar um médico, que será responsável por suas necessidades de cuidados de saúde, incluindo seus cuidados primários e encaminhamentos. Esse médico, porém, deve fazer parte da rede, ou  seja, você é responsável por todos os custos incorridos caso consulte alguém fora da rede, mesmo que não haja médico contratado na sua área.

Você precisará de referências para qualquer especialista se quiser que seu HMO pague por qualquer visita. Portanto, se você precisar visitar um reumatologista ou dermatologista, seu médico principal deve fazer uma referência antes que você possa vê-lo para que o plano pague por sua consulta. Caso contrário, você é responsável por todo o custo.

Existem condições muito específicas que você deve atender para certas reivindicações médicas, como emergências. Por exemplo, geralmente existem definições muito rígidas do que constitui uma emergência. Se a sua condição não o fizer, o plano HMO não pagará.

HMO FAQs

O que é seguro HMO?

HMO ou seguro de organização de manutenção de saúde fornece aos indivíduos cobertos um seguro de saúde em troca de taxas mensais ou anuais. As pessoas pagam prêmios mais baixos do que aqueles com outras formas de seguro saúde quando visitam médicos e outros provedores que fazem parte da rede do HMO.

O que são exemplos de HMO?

Quase todas as grandes seguradoras oferecem um plano de HMO. Por exemplo, Cigna e Humana fornecem suas próprias versões do HMO. A Aetna também oferece aos indivíduos duas opções, incluindo o plano Aetna HMO e o plano Aetna Health Network Only.

Qual é a diferença entre um HMO e um seguro de saúde?

A cobertura de um HMO é geralmente muito restritiva e tem um custo menor para as partes seguradas. O seguro saúde tradicional, por outro lado, cobra prêmios mais altos, franquias mais altas e co-pagamentos mais altos. Mas os planos de saúde são muito mais flexíveis. Pessoas com seguro saúde não precisam ter um médico de atenção primária para planejar o tratamento. O seguro saúde também paga parte dos custos dos provedores fora da rede.

Quais são os benefícios de um HMO?

Os principais benefícios são custo e qualidade do atendimento. As pessoas que compram planos HMO se beneficiam de prêmios mais baixos do que as formas tradicionais de seguro saúde. Isso permite que os segurados obtenham uma melhor qualidade de atendimento dos prestadores que são contratados com a organização. HMOs geralmente vêm com franquias baixas ou nenhuma franquia e cobram apenas co-pagamentos relativamente baixos. Os participantes do HMO também não precisam de referências para obter serviços especializados, como mamografias.

Por que os HMOs têm má reputação?

Há uma série de restrições para aqueles cobertos por HMOs, razão pela qual esses planos têm uma reputação tão ruim. Por exemplo, os planos de saúde só permitem que os segurados vejam indivíduos de sua própria rede, o que significa que eles são responsáveis ​​pelo valor total de uma visita a qualquer médico ou especialista fora desse grupo. O plano também pode exigir que os indivíduos vivam em uma determinada área. Isso significa que alguém que recebe atendimento médico fora da rede do HMO deve pagar por ele próprio. Os planos também exigem que os indivíduos escolham um médico responsável, que determina o tipo de tratamento de que os pacientes precisam.

The Bottom Line

O seguro saúde é uma consideração importante para cada indivíduo. A escolha do plano certo depende da sua situação pessoal, incluindo saúde, finanças e qualidade de vida. Você pode escolher entre o seguro saúde tradicional, como a organização prestadora preferencial, ou o HMO, também conhecido como organização de manutenção de saúde. O HMO oferece aos segurados custos menores do que o próprio bolso, mas condições mais restritivas, incluindo o médico que você consulta. Avalie os benefícios e as desvantagens do plano, independentemente de sua escolha.