Às vezes, você tem que lutar pelos seus direitos quando se trata de seguro saúde. Você pode ter uma negação de reivindicação por um motivo válido, mas erros também podem acontecer.
Antes de apelar da decisão, você deve descobrir por que ela foi negada. Alguns sinistros de seguro saúde são negados devido à forma como o sinistro foi inserido, um erro cometido pelo agente de processamento de sinistros ou falta de informações.
Todas as seguradoras de saúde têm processos de apelação que permitem aos membros contestar uma negação de sinistro. Se você sabe como lutar contra uma negação de pedido de indenização de seguro saúde, você pode ter seu pedido coberto pelo processo de apelação.
A diferença entre reivindicações negadas e reivindicações rejeitadas
Uma negação de sinistro de seguro saúde ocorre quando uma seguradora não aprova o pagamento de um sinistro específico. Nesse caso, a seguradora de saúde decidiu não pagar pelo procedimento, teste ou prescrição.
Se sua solicitação for rejeitada, ela não será processada devido a informações incorretas ao enviar o formulário de solicitação de seguro saúde. As reivindicações rejeitadas não precisam ser contestadas. Corrija o erro e reenvie as informações corretas para que a seguradora comece a processar o sinistro.
Cinco razões pelas quais uma solicitação de seguro saúde pode ser negada
Saber por que seu pedido de seguro saúde foi negado é um aspecto importante para saber se você pode apelar da decisão. Se o seu recurso for aprovado, a empresa deverá pagar pela reclamação, mesmo que ela tenha sido originalmente negada.
Aqui estão cinco motivos comuns de recusa de reivindicação de seguro saúde:
- Pode haver informações incompletas ou ausentes nos documentos de solicitação enviados ou erros médicos de faturamento.
- Seu plano de seguro saúde pode não cobrir o que você está reivindicando ou o procedimento pode não ser considerado clinicamente necessário.
- Você pode ter excedido os limites de cobertura do seu plano.
- O medicamento ou terapia está fora do formulário e não faz parte do seu plano de saúde.
- Você pode ter usado serviços fora da rede ou usado seu seguro saúde fora do estado, quando seu plano de saúde exige provedores “dentro da rede”.
Como combater uma decisão de reclamação de seguro saúde
Você receberá um aviso de negação se sua solicitação de seguro saúde for negada. O aviso deve informar quanto tempo você tem para apelar da decisão, o que é crucial para garantir que você não perca o prazo.
Antes de iniciar o recurso, determine o motivo pelo qual sua reivindicação foi negada. Apelar de uma negação nem sempre faz sentido quando o seu plano indica que o serviço não está coberto, você estava fora da rede ou já excedeu o limite de cobertura.
Se você não tiver certeza, consulte o site da sua seguradora de saúde ou ligue para ela para entender a cobertura de sua apólice de seguro saúde e o motivo da recusa do pedido.
Escreva uma carta de apelação para combater uma negação de reivindicação
Escrever uma carta de apelação para o seu pedido de seguro saúde negado é uma questão de comunicar as informações adequadas para que seu caso seja analisado o mais rápido possível.
Se você solicitar um recurso, mas não souber por que seu pedido foi negado, a seguradora pode ter dificuldade em analisar seu recurso. Converse com sua seguradora para ter certeza de entender o motivo da recusa e como funciona o processo de apelação.
Para evitar atrasos, siga o procedimento de apelação e envie as informações solicitadas ao departamento ou pessoa certa.
O que sua carta de apelação deve incluir
A negação do pedido de reembolso do seguro saúde pode ser uma experiência frustrante e emocional. No entanto, manter sua carta de apelação simples e direta é a melhor abordagem. Sua carta de apelação deve ser o mais “objetiva” possível e incluir todas as informações que sua seguradora disse que serão necessárias.
Especificamente, sua carta de apelação deve incluir:
- Declaração de abertura. Diga por que você está escrevendo e qual serviço, tratamento ou terapia foi negado e o motivo da negação. Por exemplo, sua declaração poderia ser mais ou menos assim: “Estou escrevendo sobre a reclamação número 123456ABC. Recebi uma carta negando minha reclamação para os serviços XYZ, por este motivo: ______________. Gostaria de recorrer desta decisão.”
- Explicação e histórico de sua condição médica ou problemas de saúde. Explique por que você precisa do tratamento e por que acredita que ele é clinicamente necessário. Liste todos os tratamentos que você já experimentou e por que o tratamento atual pode ser uma solução.
- Informações de apoio do seu médico. Para ajudar a sua seguradora a reconsiderar o seu sinistro, forneça documentação de instituições reconhecidas que mostrem os serviços como parte de um plano de tratamento reconhecido.
Envie sua apelação dentro dos limites de tempo por carta registrada para que você tenha a prova de que enviou sua solicitação dentro do prazo.
Ao procurar apelar de uma negação de pedido de reembolso de seguro saúde, o segredo é entender sua cobertura e por que seu pedido foi negado. Se você estiver tendo problemas, a Patient Advocate Foundation fornece algumas dicas e recursos úteis para apelar de uma negação de pedido de seguro saúde.