Ter que obter sua própria cobertura de seguro saúde, seja você autônomo ou por qualquer outro motivo, pode ser um pouco opressor se você não for um especialista em seguros. Um dos maiores desafios é decifrar termos como HMO, PPO e taxa por serviço para entender o que eles significam e o que é coberto (ou não). Cada um desses três termos se refere ao tipo de rede de médicos que uma apólice de seguro saúde oferece. Se precisar de ajuda para entender suas opções de cobertura, veja o que significam.
Política de HMO (Organização de Manutenção de Saúde)
Muitos dos planos que você encontrará oferecidos dentro e fora do intercâmbio de seguro saúde individual do seu estado serão planos HMO.
Em termos de vantagens, esses planos tendem a ser as opções de cobertura menos caras. Isso pode ser atraente para você se você estiver procurando por prêmios mais baixos e custos diretos para coisas como copagamentos e franquias. O outro lado da moeda, entretanto, é que os HMOs exigem que você abra mão da flexibilidade na escolha do seu médico ou centro médico.
Você está limitado a escolher seu médico na lista de provedores incluídos no HMO. Em alguns casos, essa lista pode ser bastante restritiva. Pode ser necessário obter uma referência do seu médico de cuidados primários para consultar um especialista, o que pode ser uma dor de cabeça se você ou um membro da família coberto pelo seu plano necessitar de cuidados especializados.
Os HMOs podem ter o que é chamado de “rede fechada”, o que significa que a seguradora não pagará nada por seus cuidados se você consultar um médico ou outro profissional de saúde que não esteja na rede. A exceção a essa regra é se você precisar de atendimento de emergência enquanto estiver fora de sua rede imediata. Nesse cenário, seu HMO ainda pode cobrir os custos dos cuidados.
Como parte de sua inscrição em um plano HMO, você deve escolher um Médico de Atenção Básica (PCP) para supervisionar seus cuidados médicos.
Política PPO (Organização de Provedor Preferencial)
Os planos PPO oferecem mais flexibilidade do que um HMO. Ao se inscrever nesse tipo de plano, você receberá uma lista de “provedores preferenciais”, que são médicos e hospitais que concordaram em participar do plano. Esses provedores são chamados de provedores dentro da rede e custará menos para você vê-los para cuidados de saúde.
Você também tem a opção de visitar outro provedor de sua escolha, mesmo que ele não esteja na rede. Nesse caso, seu seguro pode cobrir parte do serviço, mas normalmente você terá que pagar uma porcentagem maior de seu próprio bolso.
Assim como as apólices de HMO, as apólices de PPO também acarretam franquias e exigem copagamentos. Em termos de custos, um PPO normalmente terá uma franquia mais alta do que um HMO. O custo do tratamento fora da rede pode não contar para o cumprimento de sua franquia anual, portanto, se estiver considerando esse tipo de apólice, leia os termos de cobertura com atenção.
Normalmente, um plano PPO não exige que você obtenha uma indicação para ver um especialista, oferecendo mais flexibilidade do que um plano HMO.
Política de honorários por serviço
As políticas de honorários por serviço (FFS) (às vezes também chamadas de planos de indenização) estão se tornando cada vez menos comuns; na verdade, você pode não encontrar nenhuma em seu estado. Mas se o seu estado os oferece, vale a pena comparar seus recursos com os de um HMO ou PPO.
Nos planos de taxa por serviço, você pode escolher qualquer médico e hospital que desejar. Você paga as contas diretamente e, em seguida, arquiva a papelada com sua seguradora para ser reembolsado pelos encargos. Isso os torna excepcionalmente convenientes, mas também caros. Geralmente, eles são o tipo de seguro saúde mais caro que você pode adquirir se estiver buscando cobertura fora do plano de um empregador.
Como todas as apólices de seguro saúde, uma apólice de honorários por serviço exigirá que você pague franquias e co-pagamentos por seus serviços médicos. O valor do co-pagamento e da franquia dependerá em grande parte da cobertura do plano e das taxas de prêmio em seu estado.
Planos de seguro HMO vs. FFS vs. PPO
Ao comparar diferentes planos de saúde individuais, você deve começar com quais recursos são mais importantes para você e sua família. Duas considerações importantes são o custo e o acesso aos profissionais de saúde que você prefere usar.
Por exemplo, se escolher seu próprio médico é a coisa mais importante para você, então você precisará escolher um HMO ou PPO que inclua seu médico, ou selecionar um plano de taxa por serviço, presumindo que haja um disponível em sua área.
Se, por outro lado, manter seus custos baixos é crítico, você pode querer olhar mais de perto para um HMO. No entanto, tome cuidado para não ser enganado por um prêmio baixo; certifique-se também de comparar os custos diretos esperados. Depois de determinar qual tipo de plano é mais adequado para você, você pode começar a comparar políticas individuais sob esse guarda-chuva.
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