As diferenças entre os planos de saúde podem ser confusas quando as opções incluem planos HMO, PPO, POS e EPO. Planos de organização de manutenção de saúde (HMO), organização de provedor preferencial (PPO), ponto de serviço (POS) e organização de provedor exclusivo (EPO) são todos os tipos de assistência médica gerenciada.
Cada tipo de sistema de seguro saúde oferece diferentes opções conforme você obtém serviços, e os serviços são recebidos por meio de uma rede. A rede de seguro saúde ou prestadores de serviços associados ao seu plano podem fazer a diferença para você, pois podem limitar os médicos que você pode visitar ou onde obter serviços. Entender se você está lidando com um HMO, PPO, POS ou EPO ajudará a obter o pagamento de suas solicitações médicas e evitar surpresas.
Diferentes tipos de planos de saúde gerenciados: HMO, PPO, POS, EPO explicado
Os planos de saúde gerenciados são uma alternativa aos planos de saúde tradicionais, como planos de taxa por serviço. Nas últimas décadas, os planos de saúde gerenciados se tornaram uma escolha popular de seguro saúde, à medida que os custos com saúde aumentaram. O tipo de plano gerenciado que você possui determinará como você obterá seus serviços médicos. Os principais tipos de planos de saúde de rede incluem:
- Organização de manutenção da saúde (HMO)
- Organização de provedor preferencial (PPO)
- Plano de Ponto de Serviço (POS)
- Organização de Provedores Exclusivos (EPO)
Uma maneira direta de comparar as principais diferenças entre eles é aprender sobre o quão restritivas ou flexíveis são as redes que eles usam.
A rede de seguro saúde determina de quem você tem permissão para obter serviços médicos e para pagar o pedido de indenização.
Com as mudanças na assistência médica e na saúde, as patrocinadoras de planos buscam maneiras de reduzir custos para si mesmas e para os participantes do plano. Quanto mais restrita for a rede de prestadores, mais econômico será o plano. Estar familiarizado com as opções pode ajudá-lo a encontrar um seguro de saúde acessível.
Aqui está uma visão geral dos pontos-chave para cada um dos planos de seguro saúde HMO, PPO, POS e EPO.
O que é um plano de saúde gerenciado?
Planos de saúde gerenciados são tipos de planos de saúde que surgiram na última parte do século XX. Os planos de saúde gerenciados fornecem uma apólice de seguro saúde para membros individuais de um grupo ou empregador.
O grupo ou empregador é o patrocinador do plano de assistência gerenciada. Um plano de saúde gerenciado ajudará os beneficiários – membros do plano – obtendo-lhes taxas mais favoráveis ou serviços de seguro médico com desconto da rede de provedor de saúde de seu plano.
Os planos de saúde gerenciados permitem que os patrocinadores dos planos negociem taxas reduzidas para seus segurados com hospitais, prestadores de serviços médicos e médicos, incluindo-os na rede.
Economia de custos médicos com planos de saúde gerenciados – Como funciona
Os planos de saúde gerenciados são uma alternativa econômica aos planos de seguro de saúde tradicionais de taxa por serviço ou indenização porque compartilham os riscos financeiros de custos médicos entre:
- Membros individuais
- Seus planos de seguro
- Membros da rede de atenção gerenciada.
Desde a aprovação da Lei HMO em 1973, os planos de saúde gerenciados tornaram-se disponíveis para a maioria dos americanos no final dos anos 80 e são um dos planos de cobertura de seguro saúde mais populares nos Estados Unidos.
Os planos de saúde gerenciados diferem dos planos tradicionais porque os membros geralmente devem selecionar um “médico de atenção primária” da rede de médicos fornecida pelo patrocinador do plano. Fazer parte de uma rede fornecerá aos membros do plano acesso aos serviços dos provedores de serviços de saúde da rede a taxas definidas, reduzindo os custos do plano.
Vantagens dos planos de saúde gerenciados: HMO, PPO ou POS
A proposta do plano de saúde gerenciada oferece benefícios para os membros do plano e patrocinadores.
- Membros de planos de saúde gerenciados se beneficiam de taxas reduzidas e acesso garantido aos serviços de saúde
- Os membros da rede de saúde se beneficiam de um fluxo constante de clientes
- Os membros do plano têm mais facilidade porque, quando trabalham com prestadores da rede, evitam ter de arquivar a papelada, uma vez que os membros da rede e os prestadores de serviços médicos têm sistemas de cobrança. O plano de HMO torna isso mais fácil.
Seguro saúde: entendendo a diferença nas opções do plano de assistência gerenciada
Existem vários tipos de seguro saúde ou planos de seguro médico. Infelizmente, a maioria das pessoas não olha para as opções de saúde disponíveis para elas porque as diferenças às vezes parecem complicadas e podem ser esmagadoras. A maioria das pessoas se concentra em coisas básicas como franquia, cosseguro ou tentar entender os termos da apólice de seguro saúde.
Saber como seu plano gerenciado funciona permite que você saiba quanta flexibilidade seu plano permitirá para serviços médicos se você precisar de cuidados médicos. HMOs e PPOs têm suas vantagens, mas o mesmo acontece com outros planos, como um plano de seguro saúde de indenização não gerenciado.
Se você está tentando decidir se fará um seguro para si mesmo em seu programa de benefícios a funcionários ou no plano de seguro saúde de seu parceiro, esses detalhes podem ajudá-lo a tomar uma decisão. Se você achar que um plano é melhor do que outro, pode considerar uma isenção do seguro saúde ou maximizar o uso de dois planos entrando com uma ação de seguro saúde com cobertura dupla de seguro saúde .
Definição de um HMO
Uma Organização de Manutenção de Saúde, ou HMO, fornece aos empregadores ou grupos uma maneira de cuidar das necessidades de saúde de todos os seus funcionários ou membros com custos reduzidos, negociando com médicos, hospitais e clínicas específicas. O funcionário deve usar esses provedores específicos para as taxas reduzidas a serem fornecidas ao seu plano de seguro médico. Em um plano de HMO, você tem menos flexibilidade, mas provavelmente terá as experiências de sinistros mais fáceis, já que a rede se encarrega de fazer as solicitações para você.
Definição de um PPO
Uma Organização de Provedor Preferencial, ou PPO, oferece custos reduzidos aos associados faturados em seu plano de seguro saúde. Como um HMO, os funcionários ou membros podem escolher o médico que desejam consultar, em vez de ficarem apenas restritos aos prestadores de HMO. Um membro pode escolher entre um provedor membro ou não membro.
Definição de um POS
Com um plano de Ponto de Serviço ou POS, os membros podem escolher seu médico que concordou previamente em fornecer os serviços com desconto. Em um PDV, o integrante usa o médico escolhido como porta de entrada antes de procurar um especialista. Sempre que o funcionário tiver um problema médico, o médico do PDV deve ser contatado primeiro para obter o máximo benefício do plano de saúde.
Definição de um EPO
Com uma Rede de Provedores Exclusivos ou EPO, o funcionário ou membro do plano pode escolher entre os provedores da rede e não precisa trabalhar com um médico de atenção primária. No entanto, qualquer serviço realizado fora da rede pode não ser coberto.
Comparação de custos dos vários planos de saúde HMO, PPO, POS, EPO
Os planos com maior flexibilidade provavelmente seriam mais caros devido à ausência de acordos pré-negociados com os membros da rede. Embora os planos variem, o HMO normalmente seria o menos caro das opções de atendimento gerenciado, com o PPO sendo intermediário, e o POS possivelmente sendo mais caro do que o HMO, pois fornece a maior flexibilidade.
Lembre-se de que, em qualquer caso – especialmente com o EPO – se você obtiver os serviços fora da rede ou dos hospitais membros, poderá pagar os custos inteiramente fora do bolso. Você deve sempre ligar para o seu plano antes de consultar um provedor de saúde não membro da rede, garantindo que sua reivindicação não seja negada ou pague muito do bolso.
Qual é melhor? HMO, PPO, POS ou EPO
Todos os planos de planos de saúde variam muito em benefícios e despesas adicionais, por isso é importante tentar encontrar a melhor política para atender às suas circunstâncias.
- Se você gostaria de ter um médico responsável por cuidar de seus cuidados, você pode estar procurando por planos de HMO.
- Se você consulta muitos especialistas, mas não quer sempre passar por um médico de atenção primária, então os planos PPO ou POS podem funcionar melhor para você.
Lembre-se de que, devido à maior flexibilidade, os planos PPO ou POS podem ter maiores gastos com desembolso, e sempre que você for a especialistas ou receber atendimento médico fora da rede, estará pagando mais.
Medicaid e planos de saúde gerenciados
Conforme os serviços e planos de saúde evoluíram, alguns estados agora oferecem planos de atendimento gerenciado Medicaid.