Ter acesso a dois planos de seguro saúde pode ser um benefício real ao fazer reivindicações de seguro saúde, pode aumentar a quantidade de cobertura que você recebe e pode economizar dinheiro em seus custos de seguro saúde usando uma coordenação de provisão de benefícios. Aqui está tudo o que você precisa saber sobre coordenação de benefícios para seguro saúde e como ele funciona.
O que é coordenação de benefícios?
Quando uma pessoa tem direito a benefícios de dois planos de seguro saúde, a coordenação de benefícios é o processo em que uma pessoa coberta por dois planos de seguro saúde pode receber pagamentos de sinistros de saúde e pagamento de ambos os planos. Um exemplo comum disso é quando seu cônjuge ou companheiro (a) tem cobertura de seguro saúde para a família e você também tem acesso a um plano de saúde no trabalho. Você pode se inscrever em seu plano e no de seu cônjuge e usar a coordenação de provisão de benefícios para maximizar sua cobertura de saúde.Em alguns casos, um plano pode fornecer melhores benefícios em uma área, como cobertura de saúde mental, por exemplo. Então, em outras áreas, o outro plano pode ser mais forte. Você pode obter o melhor de dois planos com coordenação de benefícios.
Como funciona a coordenação de benefícios para planos de seguro saúde
A forma como a coordenação de benefícios funciona é que um plano de seguro saúde passa a ser identificado como o plano de seguro saúde primário. Então, o segundo é o plano secundário. No caso de um sinistro de seguro saúde, o plano de seguro saúde primário pagará primeiro e, em seguida, o segundo começará a pagar o custo restante que o primeiro plano não cobriu completamente.
Você deve manter dois planos de seguro saúde?
Se você tiver acesso a dois planos de seguro saúde, é uma ótima maneira de maximizar os benefícios em vez de usar apenas um plano. Se você está pensando que vai economizar dinheiro com seguro saúde tendo apenas um plano, considere como funciona a coordenação de benefícios e quais despesas médicas você tem antes de assinar uma isenção de seguro de saúde e desistir de um segundo plano.
Em que circunstâncias uma pessoa pode ser coberta por dois planos?
Aqui estão alguns exemplos em que uma pessoa pode ter acesso à cobertura de dois planos:
- Filhos de dois pais com acesso a um plano de seguro saúde podem ser cobertos por ambos os planos, se os pais decidirem incluí-los nos benefícios familiares de ambos os planos
- Filhos adultos (menores de 26 anos) que têm cobertura de seu empregador ou escola e também de seus pais
- Casais casados ou parceiros domésticos em que cada um tem acesso a um plano de seguro saúde através de seu empregador
A coordenação de benefícios oferece seguro saúde duplo?
Ter um bom plano de seguro saúde é ótimo, mas e se uma pessoa tivesse dois ou mais planos de saúde? Isso significa que eles obteriam o dobro dos benefícios? Não exatamente, mas ter dois ou mais planos de seguro saúde ajuda a cobrir melhor qualquer despesa de seguro saúde por meio da coordenação da provisão de benefícios.
Em primeiro lugar, muitos provavelmente estão pensando por que alguém compraria dois planos de seguro saúde quando um deles é caro o suficiente neste mercado. Isso é verdade, mas muitas pessoas são cobertas por dois planos de seguro saúde sem despesas extras. O exemplo mais comum é quando dois cônjuges ou parceiros domésticos têm seguro saúde e ambos os empregadores oferecem plano de seguro saúde. Isso significa que alguém que é uma pessoa coberta pelo plano de seguro de saúde fornecido por seu empregador também pode ter cobertura pelo plano de seguro de saúde de seu cônjuge ou parceiro doméstico.
Compreendendo o Sistema de Coordenação de Benefícios
As operadoras de planos de saúde têm um sistema de coordenação de benefícios que encontra uma maneira de ambos os planos de saúde pagarem sua parcela justa. A coordenação de benefícios por ambas as operadoras de planos de saúde auxilia as operadoras na utilização de ambos os planos de saúde de forma a evitar a duplicação de benefícios e ainda oferecer a cobertura a que o paciente tem direito.
A primeira maneira que os provedores de seguro saúde coordenam os benefícios é determinar qual plano de seguro saúde do paciente seria considerado o plano principal e qual plano de saúde do paciente seria considerado o plano secundário. Existem diretrizes estabelecidas pelo estado e pelas seguradoras que ajudam as seguradoras do paciente a determinar qual plano de saúde será considerado o plano principal e qual o plano secundário.
Uma vez que o plano principal da pessoa coberta é determinado, os benefícios aos quais o paciente é elegível no plano principal devem ser dados sem presumir que haja um plano secundário. Em outras palavras, uma vez estabelecido um plano principal, esse plano principal pagará o que deve pagar, independentemente da existência de qualquer outro plano secundário que possa estar disponível, como se o plano principal fosse o único plano. Uma vez que o plano principal tenha pago as despesas que ele deve pagar, conforme determinado pela coordenação de provisão de benefícios, o plano secundário pode ser usado.
O plano de seguro saúde secundário, ao contrário do plano de seguro saúde primário sob a coordenação de benefícios, pode levar em consideração quais benefícios de seguro saúde foram fornecidos ao paciente no plano de seguro saúde primário. Os custos de saúde permitidos restantes devidos serão então considerados para pagamento no plano de seguro de saúde secundário.
Coordenação de benefícios e custos razoáveis e habituais
Existem algumas diretrizes que os provedores de seguro saúde seguem que podem fazer com que uma pessoa coberta pelo processo de coordenação de benefícios ainda tenha que pagar por alguns custos médicos. Uma dessas áreas é a quantia “razoável e habitual”.
Mesmo que o paciente tenha mais de um plano de saúde, as seguradoras seguem as mesmas regras de pagamento dos serviços. A maioria dos seguros de saúde cobre apenas o valor que é razoável ou habitual, o que significa que o provedor de seguro de saúde não pagará por quaisquer serviços ou suprimentos que estejam sendo cobrados a um custo maior do que o custo normal para a área imediata.
Portanto, uma vez que o plano primário pague o valor razoável e habitual, ainda pode haver um saldo devido em um serviço de saúde específico se o provedor de saúde estiver cobrando mais do que o plano de seguro saúde primário considera razoável e habitual. O plano secundário não é obrigado a pagar o valor restante que o plano principal não pagou, então o paciente ainda pode acabar tendo que pagar com o próprio bolso, mesmo que haja dois planos de saúde. Além disso, nenhum plano de saúde cobrirá o custo de um serviço excluído de seus planos de saúde.
Qualquer pessoa com mais de um plano de saúde deve discutir com seus provedores de seguro saúde como a coordenação da provisão de benefícios funcionará com seus planos para obter uma melhor compreensão de qual cobertura de seguro saúde está disponível.