O que é um administrador terceirizado para compensação de trabalhadores

Um administrador terceirizado se refere a uma empresa que oferece serviços operacionais, como processamento de reclamações e gerenciamento de benefícios de funcionários, sob contrato com outra empresa. Nos Estados Unidos, as seguradoras e empresas autosseguradas tendem às vezes a terceirizar o processamento de seus sinistros para terceiros. Portanto, essas empresas são frequentemente chamadas de administradores de sinistros de terceiros.

Observe que o uso de administradores terceirizados agora é bastante popular em muitas empresas, e a variedade de tarefas que eles realizam está crescendo. Esses administradores têm funções únicas no setor de seguro saúde e nas operações de empresas de investimento.

Atualmente, algumas empresas neste setor de serviços estão se ramificando em novas áreas, como serviços de contabilidade forense, auditorias de compensação de trabalhadores e planejamento de resposta a emergências.

Administradores terceirizados de Compensação de Trabalhadores geralmente gerenciam tudo, mas especialmente programas de aposentadoria de funcionários, como planos 401 (k). Nesses casos, a empresa geralmente pertence ou é parcialmente administrada por uma empresa de investimento.

A empresa de investimento cuida da gestão do dinheiro e o administrador terceirizado cuida das operações diárias da conta e das funções de atendimento ao cliente. Notavelmente, alguns administradores terceirizados se transformaram em corporações multinacionais. No entanto, também existem administradores individuais que obtiveram a certificação TPA e trabalham como contratados independentes.

Espera-se que um administrador terceirizado nos Estados Unidos tenha um conhecimento profundo das regras e regulamentos dos serviços que são responsáveis ​​pela administração. Cada estado tem seus próprios regulamentos relativos à certificação e licenciamento de TPAs. Alguns estados exigem que os TPAs ​​arquivem cópias de seus contratos para fornecer serviços às seguradoras para o departamento de seguros do estado.

Como escolher um administrador terceirizado para compensação de trabalho

Muitos empregadores autossegurados decidem terceirizar o tratamento dos pedidos de indenização dos trabalhadores a um administrador terceirizado (TPA) em vez de criar sua própria operação interna.

Escolher o TPA certo é muito necessário porque os TPAs ​​são obrigados a coordenar funções essenciais como gerenciamento de reservas para perdas, facilitação de investigações de sinistros, emissão de pagamentos e liquidações de sinistros, coordenação de gestão médica e organização de trabalho de transição. Ao escolher um TPA, é muito pertinente que as empresas determinem primeiro o que estão procurando. Abaixo estão algumas perguntas eficazes para apuração de fatos que podem ajudar.

1. Capacidades TPA

A primeira coisa a fazer é encontrar um TPA que possa atender às necessidades individuais de sua empresa. Lembre-se de que muitos estados são complicados, portanto, o segurado deve confirmar se o TPA possui a especialização apropriada por estado. As perguntas que podem ajudar a compreender a capacidade da TPA de lidar com os negócios específicos do empregador incluem:

• Você tem os recursos necessários para cuidar de todas as jurisdições aplicáveis ​​à empresa?
• O TPA pode fornecer referências dentro de sua jurisdição para apoiar seus recursos?
• O TPA tem recursos para lidar com as várias operações de negócios da sua empresa?
• O TPA pode lidar com todas as reivindicações da sua empresa para que você não precise inscrever vários TPAs?
• O TPA é aprovado por suas seguradoras?
• O TPA segue os procedimentos de melhores práticas e pode fornecer resultados de tratamento de reclamações para provar isso?
• Quais processos de garantia de qualidade o TPA possui para garantir resultados consistentes entre escritórios e avaliadores?

2. Sistema de reclamações

Não se esqueça de que o sistema de um TPA é muito importante para todo o processo. A gestão adequada de sinistros requer um sistema de fácil acesso, com informações suficientes prontamente disponíveis quando o empregador as solicitar. Lembre-se de que dados insatisfatórios e imprecisos podem causar grandes contratempos se acabarem nos relatórios financeiros do empregador. As perguntas que podem ajudar a avaliar os sistemas de sinistros incluem:

• Como a TPA pode garantir que seu sistema de sinistros fornecerá dados claros e precisos?
• O sistema de reclamações da TPA atende aos requisitos de relatórios de dados financeiros da sua empresa?
• O sistema de reclamações da TPA atende às necessidades analíticas de sua empresa para benchmarking, relatórios de administração, etc.?
• Que medidas eles têm em vigor para ajudar a prevenir a violação de dados?

3. Pessoal

É muito importante afirmar que questões de pessoal tendem a afetar os resultados dos sinistros que um empregador recebe de seu TPA. No entanto, o empregador desejará ter certeza de que está trabalhando com um avaliador experiente que pode tomar decisões informadas, ao contrário de um avaliador que usa respostas automatizadas com base em árvores de decisão.

Casos no TPA, taxa de rotatividade de funcionários, supervisão e outros problemas de pessoal serão mais ou menos um fator importante. As perguntas que podem ajudar a identificar os fatores problemáticos incluem:

• A sua empresa teria um gerente de contas ou equipe dedicada?
• Quem seria seu contato principal para fornecer informações e responder perguntas?
• Como os avaliadores da TPA tomam decisões em seus casos? Eles são instruídos e capazes de tomar decisões flexíveis com base nas circunstâncias ou usam um processo de resposta automatizado?

Tenha em mente que, durante o processo de RFP, a maioria dos TPAs ​​garantirá que eles tenham a equipe para atender às necessidades do empregador. É melhor pedir validação.

4. Motivo além da taxa

Embora os empregadores regularmente façam das taxas da TPA o fator decisivo, os relatórios provaram que as taxas representam apenas 8% dos custos totais de sinistros. De acordo com os especialistas, o que muitos não conseguem entender é que pagar taxas mais altas por um TPA cujos avaliadores têm menos casos e são mais experientes pode reduzir significativamente os custos gerais de risco!

Portanto, em vez de se concentrar nos 8%, o segurado deve se concentrar nos 92% restantes – os outros aspectos do sinistro que entram em vigor. Observe que isso inclui avaliar se o TPA pode garantir:

• Gestão médica eficaz
• Disposição oportuna de problemas de reivindicação
• Retorno ao trabalho ou sucesso de liquidação
• Transparência do uso de terceiros no processo de reclamações
• Capacidade de minimizar vazamentos e evitar despesas excessivas devido a erros, erros de julgamento, gestão ineficaz de litígios, penalidades e multas
• Medidas em vigor para prevenir fraude
• Transparência dos recursos de atendimento gerenciado, incluindo revisão de contas e organização de provedor preferencial (PPO) e gerenciamento de caso

Os 10 maiores administradores terceirizados dos Estados Unidos

• Sedgwick afirma o gerenciamento.
• Crawford & Co./ Broadspire
• UMR Inc.
• York Risk Services
• Serviços Gallagher Bassett
• CorVel Corp.
• Meritain Health
• ESIS Inc.
• Helmsman Mgt. Serviços
• CoreSource Inc.

Conclusão

Tenha em mente que escolher o TPA certo exige tempo e diligência, mas sempre vale a pena investir tempo e recursos para encontrar a melhor opção para o setor e jurisdição de um empregador e atender às necessidades de gerenciamento de risco. Observe também que é importante olhar além das taxas e considerar todas as variáveis, incluindo pessoal, formação de avaliadores, sistemas de sinistros, recursos de relatórios e a capacidade da TPA de aplicar uma abordagem de trabalho em equipe para apoiar os esforços de sinistros da sua organização.

Não se esqueça de que um TPA desempenha um grande papel nos resultados e custos das reivindicações de compensação dos trabalhadores de um empregador, encontrar o caminho certo é uma das decisões mais importantes que um empregador pode tomar.