Os termos e condições da apólice de seguro saúde podem ser confusos. Se você não estiver familiarizado com a linguagem usada em sua apólice de seguro saúde, pode ser difícil saber o que está coberto e o que não está.
Aqui está uma lista de termos comuns de seguro saúde com definições e exemplos, para que você possa entender melhor sua apólice de seguro e tomar decisões informadas sobre seus cuidados.
O que é seguro saúde?
O seguro saúde é uma apólice de seguro que você paga e que mais tarde o ajuda a cobrir uma parte de suas despesas médicas. Normalmente, você paga um prêmio periódico e, a seguir, você ou o seu provedor de cuidados remeterá um pedido de indemnização à seguradora pelos cuidados recebidos. A seguradora então paga o sinistro.
Os níveis de cobertura podem variar amplamente, por isso é importante saber o que sua apólice cobre e quanto custa essa cobertura.
Definição de co-seguro
Co-seguro é o custo compartilhado entre o segurado e a seguradora para coberturas de saúde específicas. É uma porcentagem do pagamento após a franquia.
O cosseguro é geralmente expresso como uma divisão, onde o segurado paga uma determinada porcentagem e a seguradora paga o restante. A divisão de co-seguro mais comum é 80/20. Isso significa que a seguradora pagará 80% do procedimento e o segurado deverá pagar os outros 20%.
Co-seguro e sua franquia
Uma ilustração de como o cosseguro funciona com uma franquia seria a seguinte: Pegue o custo total e subtraia a franquia. O valor restante é o valor a que se aplica a cláusula de cosseguro.
Então, por exemplo, digamos que você tenha uma conta médica de $ 1200 com uma franquia de $ 200 e uma cláusula de cosseguro 80/20. O valor dos serviços médicos ($ 1200) menos a franquia ($ 200) é igual a $ 1000. Com base no co-seguro 80/20, você cobriria 20% $ 1.000 ($ 200) e o plano de benefícios de saúde da seguradora cobriria 80% ($ 800). Ao todo, você pagou $ 400 e seus benefícios de seguro saúde pagam $ 800 para cobrir o custo total de $ 1200.
Definição de Coordenação de Benefícios
A coordenação de benefícios ocorre quando os benefícios do seguro saúde estão disponíveis para uma pessoa de diferentes fontes. O provedor de seguro saúde analisará as várias coberturas disponíveis e, em seguida, providenciará os pagamentos de acordo.
Se houver apenas uma fonte de seguro saúde, a coordenação de benefícios não se aplica, porque não há outro plano de saúde para coordenar.
Como funciona a coordenação de benefícios
Para ilustrar como funciona a coordenação de benefícios, digamos que você tenha um plano de seguro saúde que pague até o limite anual de US $ 1.000 em fisioterapia. Suponha que você também esteja coberto pelo plano de seu parceiro, que paga até $ 500. Diz-se que você está coberto por um plano duplo. Assim que a cobertura do seu plano se esgotar e você atingir o limite anual, ainda poderá obter cobertura do plano do seu parceiro. A seguradora de saúde coordenaria os benefícios para garantir que cada plano pagasse uma parte do serviço.
Se sua operadora de seguro saúde principal tiver uma cláusula de cosseguro 80/20 sobre benefícios odontológicos e você tiver cobertura dupla, sua operadora principal pagará 80% do custo do seguro e você receberá os 20% restantes de sua saúde secundária Provedor de seguro. Porque você está coberto pelo plano duplo, graças à coordenação de benefícios entre os dois planos, você acaba pagando nada do bolso.
No entanto, se sua seguradora de seguro saúde principal e sua seguradora secundária tiverem cosseguro 80/20, a coordenação não se aplica. Depois que seu plano principal paga 80%, a operadora secundária não entra em ação para pagar o saldo, porque também pagaria apenas 80%.
Se sua operadora principal tivesse um cosseguro 50/50 e seu plano secundário tivesse cosseguro 80/20, a coordenação dos benefícios resultaria em um pagamento de 50% do plano principal e, em seguida, a diferença restante do pagamento de 30% do seguro secundário de saúde. O total que você obteria sempre termina em 80% e não há duplicação de benefícios.
Definição de co-pagamentos
O co-pagamento é um valor fixo que você deve pagar no momento de receber determinados serviços médicos. Sua apólice de seguro saúde definirá quais tipos de serviços médicos exigem copagamentos. Os co-pagamentos geralmente não se aplicam a todos os serviços cobertos por um plano de saúde, por isso você deve se familiarizar com as informações sobre sua apólice, para saber que tipo de despesas você pagará integralmente e quais parcialmente. Co-pagamentos são mais comumente associados a consultas médicas e na compra de medicamentos prescritos. Co-pagamentos não são o mesmo que franquias.
Definição de Franquia
A franquia se refere ao valor que o segurado paga antes que os benefícios do seguro saúde comecem a cobrir os custos. As franquias são uma despesa que cabe no seu bolso quando se trata de seu plano de saúde.
Quanto mais altas forem as franquias do seu plano de seguro saúde, menos caros serão os seus prêmios. O motivo é que, quando você faz um plano de seguro saúde com franquia elevada, concorda em pagar mais dos custos médicos do próprio bolso e, portanto, a seguradora não cobra tanto pelo prêmio.
Usar um plano de saúde com franquia elevada pode ser uma maneira de economizar dinheiro em prêmios. Considere procurar uma conta de poupança de saúde, uma espécie de conta de poupança com incentivos fiscais, que pode ajudá-lo a economizar ainda mais dinheiro.
Sua franquia em ação
Para ilustrar como funciona uma franquia, imagine que você tenha uma franquia de $ 50 sobre os benefícios odontológicos de sua apólice. A conta do seu dentista é de $ 475. Quando você envia a reclamação à seguradora, ela reembolsa você apenas $ 425, porque você é responsável pelos primeiros $ 50 do custo por meio da franquia.
No entanto, uma vez que a franquia seja paga, ela não será aplicável novamente até o novo prazo da apólice. Se um mês depois você tiver outra consulta com o dentista, não terá que pagar a franquia novamente, pois já pagou pelo prazo da apólice com a fatura anterior.
As franquias não se aplicam a todas as coberturas de uma apólice de seguro saúde da mesma maneira e podem variar entre as coberturas da mesma apólice. Por exemplo, uma pessoa pode ter uma franquia de $ 10 na visão, mas uma franquia de $ 50 no dentário e nenhuma franquia na medicação.
A franquia é geralmente declarada como um valor anual, portanto, quando a apólice for renovada, a franquia estará em vigor novamente. Alguns serviços, como visitas ao médico, podem estar disponíveis sem cumprir primeiro a franquia. Normalmente, existem valores separados de franquia individual e valores totais de franquia familiar.
Definição de cobertura dupla
Cobertura dupla é quando você está coberto por dois planos de saúde ou planos de saúde suplementares, como o seguro odontológico.
Uma pessoa pode estar coberta por dois planos de seguro saúde, mas normalmente só será o inscrito principal em um deles. O inscrito principal é o segurado principal nomeado na apólice. A seguradora de saúde que faz o seguro para você como um registrado principal é chamada de seguradora principal ou provedor principal.
A distinção de quem é o provedor principal torna-se importante para a coordenação dos benefícios porque, sob a coordenação dos benefícios, a operadora principal arcará com a obrigação primária dos custos. Se uma pessoa for um inscrito principal em mais de um plano de benefícios, as regras sob a coordenação de benefícios serão aplicadas para determinar a ordem de pagamento de cada seguradora.
A vantagem da cobertura dupla
Se uma pessoa está coberta por dois planos de seguro saúde, ela tem a ganhar porque, quando a operadora principal para de pagar, por exemplo, com uma cláusula de cosseguro, a operadora secundária pode intervir e pagar a diferença. Isso pode deixar o inscrito sem nada a pagar.
Definição do período de carência
Um período de carência de seguro saúde é a quantidade de tempo que uma seguradora dará ao segurado para pagar o prêmio do seguro saúde após a data de vencimento e antes que a cobertura do seguro seja cancelada.
Cada apólice de seguro saúde é diferente, portanto, certifique-se de verificar os termos de seu contrato.
Esteja ciente de que a seguradora pode decidir reter os pagamentos de sinistros dentro do período de carência até que o prêmio seja pago.
Período de carência do Affordable Care Act
De acordo com o Affordable Care Act (ACA), as pessoas que recebem créditos de prêmio de saúde antecipados e não pagaram seus prêmios de seguro saúde integralmente entrarão em um período de carência de 90 dias, desde que tenham pago pelo menos um mês de sua apólice. Se eles não pagarem seus prêmios integralmente durante o período de carência de 90 dias, sua cobertura poderá ser cancelada.
Definição máxima vitalícia
Esta é a maior quantia que a apólice de seguro saúde pagará por toda a vida da apólice. Preste atenção aos máximos de vida individuais e máximos de vida da família, pois eles podem ser diferentes.
Definição de seguro saúde multiestadual
Seguro saúde multiestadual significa que o seguro opera um plano em vários estados. Isso não significa necessariamente que você está coberto em vários estados, no entanto.
Definição Out-of-Pocket
Fora do bolso refere-se ao custo pessoal do segurado. Uma despesa do próprio bolso pode se referir a quanto é o co-pagamento, cosseguro ou franquia. Além disso, quando o termo máximo do bolso anual é usado, isso se refere a quanto o segurado teria que pagar do bolso durante o ano inteiro, excluindo os prêmios.
Definição de condições pré-existentes
Uma condição pré-existente é uma condição médica que o segurado tinha antes do início da apólice de seguro. Alguns planos de seguro cobrem doenças pré-existentes, enquanto outros podem excluí-las completamente.
O seguro saúde adquirido no Marketplace deve incluir tratamento para doenças pré-existentes.
Exclusões para condições pré-existentes são muito comuns em planos de seguro saúde de viagem ou podem ser aplicadas durante viagens .
The Bottom Line
As apólices de seguro saúde podem ser confusas. Sempre converse com um representante de sua empresa ou da seguradora para esclarecer como funciona antes de se inscrever. Se você tiver dúvidas sobre coberturas, regras ou termos não familiares específicos, eles podem ajudá-lo a resolver o problema.